Добровольное медицинское страхование. Права, обязанности и ответственность участников медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование относится также как и ОМС, к договорам личного  страхования, согласно гражданскому законодательству РФ.

 предоставляет возможность получения медицинских услуг в частных или государственных медучреждениях в соответствии с программой страхования.

Добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются самостоятельно страховщиком или объединением страховщиков в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации (далее – ГК РФ), Законом РФ N 4015-1 и федеральными законами (пункт 3 статьи 3 Закона РФ N 4015-1).

Правила страхования содержат положения о субъектах и объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о сроке осуществления страховой выплаты, а также исчерпывающий перечень оснований отказа в страховой выплате и иные положения.

Правила страхования (за исключением правил страхования, принимаемых в рамках международных систем страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, к которым присоединилась Российская Федерация) также должны содержать исчерпывающий перечень сведений и документов, необходимых для заключения договоров страхования, оценки страховых рисков, определения размера убытков или ущерба, и, кроме того, сроки и порядок принятия решения об осуществлении страховой выплаты.

Договор ДМС заключается в письменной форме по правилам, установленным в страховой компании, с указанием основных условий (срок действия договора, численность и имена застрахованных лиц, виды страховых случаев и т.д.).

Договор ДМС заключается в письменной (в том числе электронной) форме (п. 1 ст. 160, п. п. 1, 2 ст. 940 ГК РФ).

Рассмотрим основные условия договора ДМС.

  1. Срок действия договора

Без указания срока действия договор будет признан недействительным.

В большинстве случаев договор ДМС считается заключенным с момента подписания текста договора. Однако он может предусматривать иное. Это означает, что возможны два варианта:

  1. договор может предусматривать условие, согласно которому он считается заключенным с момента его подписания. На практике этот вариант наиболее распространенный;
  2. договор может вступать в силу с момента уплаты первого страхового взноса (п. 1 ст. 957 ГК РФ).

Например, Стороны могут предусмотреть, что медицинская помощь, оказанная до момента заключения договора ДМС, также оплачивается. Возможна и обратная ситуация: оплата только тех медицинских услуг, которые будут оказываться с более позднего момента, чем момент заключения договора. Например, в договоре ДМС, который заключен 20 декабря, указывается, что медицинская помощь оплачивается с 1 января следующего года.

  2. Численность и имена застрахованных лиц

Чаще всего эти сведения оформляют в виде приложения к договору. Медицинское страхование может быть индивидуальным и коллективным. Договор ДМС начинается с представления страхователем заявления на страхование. Заявление может быть составлено:

на самого страхователя, на членов его семьи (индивидуальное страхование);

на работников организации (коллективное страхование).

При заключении договора ДМС работодателем в отношении работников работодатель является страхователем, а работники – застрахованными лицами.

  3. Виды страховых случаев

В договоре ДМС должны быть указаны виды страховых случаев и исключения из них, на которые не распространяется действие страховки.

Страховым случаем по ДМС, как правило, является обращение застрахованного лица за оказанием медицинских услуг, предусмотренных программой ДМС, в медицинское учреждение, входящее в перечень медицинских учреждений, включенных в данную программу ДМС.

В частности, договором может быть предусмотрено оказание амбулаторно-поликлинической помощи, стоматологической помощи, помощи на дому, скорой и неотложной медицинской помощи, экстренной и плановой стационарной помощи. Подробный перечень таких услуг может быть приведен в приложении к договору.

Исключением из страховых случаев может являться, например, обращение за медицинской помощью при получении травмы в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Начните выбор полиса ДМС с определения состава услуг, которые должны входить в договор страхования. Выбирайте программу ДМС в зависимости от состояния здоровья, места проживания и возможности доступа в лечебные учреждения соответствующего уровня, а также возраста застрахованного лица.

  4. Размер, сроки и порядок внесения страховой премии

Размер страховой премии (т.е. платы за страхование) определяется в соответствии с установленными страховыми тарифами.

Сроки и порядок внесения страховой премии устанавливаются договором страхования. Так, договором страхования может быть предусмотрено внесение страховой премии в рассрочку. При этом следует учитывать, что договором также предусматриваются последствия неуплаты в установленный срок страховых взносов (ст. 954 ГК РФ).

По общему правилу при заключении договора добровольного страхования страховщик должен предусмотреть условие о возврате страхователю уплаченной страховой премии. Данное условие предполагается как обязательное в случае отказа от договора в течение 14 календарных дней со дня его заключения (или более длительного срока – по решению страховой компании) при условии, что в этот срок не произошел страховой случай (п. п. 1, 2 Указания Банка России от 20.11.2015 N 3854-У).

Если страхователь отказался от договора в указанный срок, но до даты начала действия страхования, уплаченная страховая премия подлежит возврату в полном объеме. Если страхователь отказался от договора в указанный срок, но после начала действия страхования, то страховая компания вправе удержать часть страховой премии пропорционально сроку действия договора (п. п. 5 – 6 Указания).

Возврат страховой премии должен быть произведен в срок, не превышающий десяти рабочих дней со дня получения письменного заявления страхователя об отказе от договора (п. 8 Указания).

  5. Размер страховой суммы (страхового возмещения)

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор (п. 1 ст. 934 ГК РФ). Когда наступает страховой случай, застрахованный должен получить медицинскую помощь, а медицинское учреждение – оплату услуг по установленным в договоре тарифам.

На практике зачастую в течение действия договора ДМС предполагаемый объем услуг для застрахованного лица может меняться, поэтому желательно предоставить страхователю право изменять размер страховой суммы путем подписания дополнительного соглашения со страховщиком.

Например, может возникнуть ситуация, когда объем медицинских услуг, предоставленных медицинским учреждением, превышает сумму, указанную в договоре, и в связи с этим страховщик может потребовать от страхователя внести дополнительные страховые взносы.

  6. Права, обязанности и ответственность сторон

Основные обязанности страховщика по договору ДМС:

выдавать страховой полис застрахованным лицам;

организовывать оказание медицинских услуг застрахованным лицам в соответствии с программой страхования, заключая договоры с медицинскими учреждениями;

производить оплату медицинских услуг в оговоренные договором сроки;

не разглашать сведения о застрахованных лицах, если это не противоречит закону.

Страховщик по договору ДМС вправе:

проверять достоверность данных, указанных страхователем при заключении договора;

проверять состав и обоснованность медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением;

отказывать в оплате медицинских услуг в случаях, предусмотренных договором.

Страхователь обязан:

своевременно уплачивать страховую премию;

сообщать при заключении договора о всех известных ему обстоятельствах, влияющих на оценку страхового риска;

в случае неоказания медицинских услуг по ДМС ставить об этом в известность страховщика.

Страхователь вправе требовать от страховщика предоставлять застрахованным лицам медицинские услуги в медицинских учреждениях, предусмотренные договором ДМС.

 Далее поговорим об особенностях обложения налогом на доходы физических лиц (далее – НДФЛ) сумм страховых взносов, уплаченных организацией по договору добровольного медицинского страхования.

Порядок исчисления и уплаты НДФЛ регулирует глава 23 Налогового кодекса Российской Федерации (далее – НК РФ), согласно статье 210 которой при определении налоговой базы учитываются все доходы налогоплательщика, полученные им как в денежной, так и в натуральной формах или право на распоряжение которыми у него возникло, а также доходы в виде материальной выгоды, определяемой в соответствии со статьей 212 НК РФ.

Особенности определения налоговой базы по НДФЛ по договорам страхования установлены статьей 213 НК РФ, в силу пункта 3 которой при определении налоговой базы учитываются суммы страховых взносов, если указанные суммы вносятся за физических лиц из средств работодателей либо из средств организаций или индивидуальных предпринимателей, не являющихся работодателями в отношении тех физических лиц, за которых они вносят страховые взносы, за исключением случаев, когда страхование физических лиц производится по договорам обязательного страхования, договорам добровольного личного страхования или договорам добровольного пенсионного страхования.

В этой связи суммы страховых взносов, уплаченные по договорам добровольного личного страхования, включая договоры добровольного медицинского страхования, из средств организаций или индивидуальных предпринимателей, не являющихся работодателями в отношении тех физических лиц, за которых они вносят страховые взносы, не включаются в налоговую базу по НДФЛ. Аналогичное мнение высказано в Письме Минфина России от 02.09.2019 N 03-04-06/67405.

О том, что суммы страховых взносов по договорам добровольного личного страхования, включая договоры добровольного медицинского страхования, уплаченные из средств работодателей за своих работников и членов их семей, а также лиц, не состоящих в трудовых отношениях с организацией (в том числе пенсионеров – бывших работников), заключившей договор добровольного личного страхования в пользу таких лиц, не облагаются НДФЛ, указано в Письме УФНС России по городу Москве от 01.07.2010 N 20-14/3/068886. Солидарны с мнением налоговых органов и специалисты Минфина России, о чем свидетельствует их Письмо от 26.12.2008 N 03-04-06-01/388. Аналогичной позиции придерживается арбитражный суд, о чем свидетельствует, в частности, Постановление ФАС Московского округа от 30.07.2008 по делу N КА-А40/6979-08.

Заметим, что на основании подпункта 3 пункта 1 статьи 213 НК РФ при определении налоговой базы по НДФЛ не учитываются доходы по договорам добровольного личного страхования, предусматривающим выплаты на случай смерти, причинения вреда здоровью и (или) возмещения медицинских расходов застрахованного лица (за исключением оплаты стоимости санаторно-курортных путевок).

В соответствии с положениями статьи 4 Закона РФ N 4015-1 объектами медицинского страхования могут быть имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их (медицинское страхование). При этом данные объекты относятся к личному страхованию.

Учитывая изложенное, оплата медицинских услуг, произведенная по договору добровольного медицинского страхования в пользу застрахованных лиц, являющихся работниками организации, на основании подпункта 3 пункта 1 статьи 213 НК РФ не подлежит обложению НДФЛ.

Такие разъяснения содержатся в Письме ФНС России от 13.10.2016 N БС-4-11/19482@.

Довольно часто встречаются ситуации, когда работодатель заключает договор добровольного медицинского страхования в пользу работников, но при этом производит удержание взносов по такому договору из заработной платы работников и перечисляет их страховой организации. Возникает вопрос: имеют ли право такие работники на социальный вычет по НДФЛ в сумме страховых взносов по договору добровольного медицинского страхования, удержанных из их зарплаты?

Ответ на этот вопрос нам удалось найти в Письме Минфина России от 11.12.2018 N 03-04-05/89998, где сказано, что согласно абзацу 2 подпункта 3 пункта 1 статьи 219 НК РФ при применении социального налогового вычета, предусмотренного указанным подпунктом, учитываются суммы страховых взносов, уплаченные налогоплательщиком в налоговом периоде по договорам добровольного личного страхования, а также по договорам добровольного страхования своих супруга (супруги), родителей, детей (в том числе усыновленных) в возрасте до 18 лет, подопечных в возрасте до 18 лет, заключенным им со страховыми организациями, имеющими лицензии на ведение соответствующего вида деятельности, предусматривающим оплату такими страховыми организациями исключительно медицинских услуг.

Общая сумма социального налогового вычета принимается в размере фактически произведенных расходов, но с учетом ограничения, установленного пунктом 2 статьи 219 НК РФ.

В случае если договор добровольного медицинского страхования заключен между страховой организацией и организацией-работодателем в пользу работников, а удержание страховых взносов производится из заработной платы работников, налогоплательщик вправе реализовать свое право на получение социального налогового вычета.

При этом абзацем 5 подпункта 3 пункта 1 статьи 219 НК РФ установлено, что вычет сумм оплаты стоимости медицинских услуг и (или) уплаты страховых взносов предоставляется налогоплательщику, если медицинские услуги оказываются в медицинских организациях, у индивидуальных предпринимателей, имеющих соответствующие лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданные в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также при представлении налогоплательщиком документов, подтверждающих его фактические расходы на оказанные медицинские услуги, приобретение лекарственных препаратов для медицинского применения или уплату страховых взносов.

К таким документам, в частности, относятся:

– платежные документы (платежные поручения), подтверждающие уплату работодателем взносов страховой компании;

– копия договора добровольного медицинского страхования;

– справка, выданная работодателем, с указанием суммы взносов, перечисленных страховой компании, которые были удержаны из заработной платы налогоплательщика в течение налогового периода.

Социальные налоговые вычеты, в частности предусмотренные подпунктом 3 пункта 1 статьи 219 НК РФ, могут быть предоставлены налогоплательщику до окончания налогового периода при его обращении с письменным заявлением к работодателю (налоговому агенту) при условии представления налоговому агенту подтверждения права налогоплательщика на получение социальных налоговых вычетов, выданного налогоплательщику налоговым органом по установленной форме.

О том, что налогоплательщик вправе реализовать свое право на получение социального налогового вычета, если договор добровольного медицинского страхования заключен между страховой организацией и работодателем (организацией) в пользу работников, но удержание страховых взносов производится из заработной платы работников, сказано и в Письмах Минфина России от 15.07.2019 N 03-04-06/52406, от 22.12.2016 N 03-04-05/77196, от 27.01.2014 N 03-04-07/2789.

[leyka_bar campaign_id=1734]

Подписаться на блог по эл. почте

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать уведомления о новых записях в этом блоге.

Проект реализуется  при поддержке гранта Фонда Президентских грантов, Гранта Фонда Потанина, ГБУ Дом общественных организаций г. Москвы

Добавить комментарий

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.