Обязательное медицинское страхование в РФ. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

Обязательное медицинское страхование (далее – ОМС) – это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Законодательство об ОМС основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ “Об основах обязательного социального страхования”, настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации и иных нормативных актов.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

1. Бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая;
2. Обязательная плата страховых взносов на страховое обеспечение ОМС;
3. государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц
4. создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи
5. равенство субъектов ОМС и участников ОМС.

Подтверждающим документом застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС, является полис ОМС (п. 1 ст. 45 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

В системе ОМС к застрахованным лицам, в частности, относятся граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства (за некоторым исключением), а также имеющие право на медицинскую помощь беженцы, которые (ч. 1 ст. 10 Закона N 326-ФЗ):

работают по трудовому или гражданско-правовому договору;

самостоятельно обеспечивают себя работой (в том числе ИП, нотариусы, адвокаты, медиаторы, оценщики, физические лица, применяюОбязательное медицинское страхование в РФ. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.щие специальный налоговый режим “Налог на профессиональный доход”, граждане, оказывающие за вознаграждение услуги физическим лицам для личных, домашних и иных подобных нужд, поставленные в установленном порядке на учет налоговыми органами, иные лица, занимающиеся частной практикой);

являются членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

являются членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока, проживают в местах их традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности и осуществляют эту деятельность;

относятся к определенным категориям неработающих граждан (в том числе дети до достижения ими возраста 18 лет и неработающие пенсионеры).

Выбор или замена страховой организации осуществляется подачей заявления в страховую медицинскую организацию, включенную в реестр страховых медицинских организаций, или иные организации, уполномоченные субъектом РФ, с которыми у страховой медицинской организации заключен договор на оказание соответствующих услуг. Реестр страховых медицинских организаций обязательно размещается территориальным фондом ОМС на его официальном сайте и может дополнительно опубликовываться иными способами.

Срок действия полиса ОМС по общему правилу составляет (п. п. 37 – 42 Правил N 108н):

• для граждан РФ – бессрочно;
• для постоянно проживающих на территории РФ иностранных граждан и лиц без гражданства – до конца календарного года;
• для беженцев и временно проживающих на территории РФ иностранных граждан и лиц без гражданства – до конца календарного года, но не более срока пребывания или действия разрешения на временное проживание;
• для временно пребывающих в РФ трудящихся граждан государств – членов ЕАЭС, (должностных лиц, сотрудников органов ЕАЭС) – до конца календарного года, но не более срока действия их трудового договора (исполнения полномочий).

При этом, если, например, у иностранных граждан или лиц без гражданства аннулирован вид на жительство, выданный им полис ОМС признается недействительным со дня поступления соответствующих сведений в Федеральный фонд ОМС (п. 2 ч. 2 ст. 49.1 Закона N 326-ФЗ).

Важно!

 Полис ОМС, выданный в одном регионе, действителен на всей территории РФ.

Страховую компанию можно менять, но один раз в год не позднее 1 ноября. Однако при изменении Ф.И.О. или места жительства (за исключением случаев переезда на новое место жительства в пределах одного субъекта РФ) вы должны в течение месяца уведомить об этом страховую компанию. В случаях изменения Ф.И.О. осуществляется переоформление полиса (пп. “а” п. 1, п. 3 ч. 1, п. 3 ч. 2 ст. 16 Закона N 326-ФЗ; п. п. 21, 60 Правил N 108н).

Существует две основных программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи:

• Базовая – финансируется за счет средств федерального бюджета, утверждается Правительством РФ. (ст.35 ФЗ №326)
• И территориальная – финансируется за счет средств субъекта РФ.(ст.36 ФЗ №326)

Средства обязательного медицинского страхования аккумулируются в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования и в создаваемых в субъектах РФ территориальных фондах ОМС.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования:

1) участвует в разработке программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

2) аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

3) осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

4) издает нормативные правовые акты и методические указания в соответствии с предоставленными полномочиями;

5) осуществляет в установленном им порядке контроль за соблюдением субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием ими средств обязательного медицинского страхования, в том числе проводит проверки и ревизии;

6) ведет единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

7) ведет единый регистр застрахованных лиц;

8) вправе обрабатывать данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством РФ;

9) в пределах своих полномочий проводит проверку достоверности информации, предоставленной субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования, и проверку соблюдения требований к порядку и условиям ее предоставления, получения и использования и т.д.

Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика:

1) участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта РФ;

2) аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах РФ, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

Федеральный фонд – некоммерческая организация, созданная для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды – некоммерческие организации, созданные субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ.

Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет:

– доходов от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование; недоимок по взносам, налоговым платежам; начисленных пеней и штрафов;

– средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

– средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством РФ и субъектов РФ;

– иных источников, предусмотренных законодательством РФ.

Необходимо отметить, что Федеральным законом № 326 предусмотрено, что все мероприятия при оказании медицинской помощи (анализы, диагностические мероприятия), входящие в систему государственных гарантий устанавливаются исходя из стандартов медицинской помощи и порядка оказания медицинской помощи.

Стандарты медицинской помощи разрабатываются в отношении отдельных заболеваний. Они, в числе прочего, содержат диагностические мероприятия, проводимы при том или ином заболевании, а также частоту указанных обследований.

Однако, по решению врача, который организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента (ст.70 ФЗ -323), при наличии показаний и по результатам лабораторных и инструментальных исследований, больному могут назначаться дополнительные диагностические исследования, не входящие в стандарт.

Для некоторых видов обследования нужно заключение врачебной комиссии медицинского учреждения.

Проект реализуется при поддержке гранта Фонда Президентских грантов, Гранта Фонда
Потанина, ГБУ Дом общественных организаций г. Москвы