Медицинское страхование – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия
Медицинское страхование классифицируется на ОМС и ДМС.
ОМС имеет основные черты государственного страхования, оно распространяется на все население России и гарантирует фиксированный объем медицинских услуг и имеет ясно видимые условия оказания помощи застрахованным.
Среди главных недостатков ОМС в РФ можно выявить следующие:
– узкий перечень гарантированных медицинских услуг по ОМС;
– недостаточный профессионализм оказания части мед. услуг по ОМС. В отличие от ОМС, ДМС является не обязательным и более полным.
ДМС предполагает дополнительные медицинские услуги, которые не включены в программы ОМС .
Цель ДМС заключается в оказании гарантированной помощи клиентам в случае заболевания, травмы и иного повреждения здоровья, в полном объеме. Главным недостатком ДМС является то, что не все страховщики снабжены в полном объеме медицинским оборудованием и лекарствами. Это связано с тем, что стоимость подобных медицинских услуг является дорогостоящей.
Развитие системы медицинского страхования в России обозначило ряд финансовых и организационных проблем.
Основные финансовые проблемы сводятся к следующему:
- Образовалась нехватка денежных средств по причине отсутствия ощутимого экономического роста в стране и сохраняющегося остаточного принципа финансирования отрасли здравоохранения.
- Низкий тариф единого социального налога в части средств на обязательное медицинское страхование работающего населения, поскольку величина этих отчислений не увязана со стоимостью «страхового года» работающего населения.
- Недостаточное финансирование системы ОМС на страхование неработающего населения имеет три основные причины: отсутствует законодательная основа по размеру страхового взноса на неработающее население; неисполнение закона о медицинском страховании администрациями субъектов РФ в части страховых взносов на неработающее население; непогашение сформировавшейся значительной финансовой задолженности по страховым взносам на неработающее население в ряде субъектов РФ.
- Дефицит финансового покрытия территориальных программ ОМС. Данная причина связана с отсутствием сбалансированности финансовых возможностей системы ОМС и объемов медицинской помощи, включенных в Базовую (а, соответственно и в территориальные) программу обязательного медицинского страхования, ежегодно утверждаемую Правительством РФ. Программа основана на минимальном подушевом нормативе.
- Многоканальность финансирования медицинских организаций (ОМС, добровольное (дополнительное) медицинское страхование (ДМС), бюджет, платные медицинские услуги и т.д.) существенно снижает возможности контроля за использованием средств в ЛПУ и создает предпосылки для сговора.
- Многовариантность и отсутствие унификации способов оплаты медицинской помощи на сегодня, оказываемой как в стационарных, так в амбулаторно-поликлинических учреждениях системы здравоохранения.
- Низкие тарифы оплаты медицинских услуг – структура тарифов в системе ОМС формируется исходя из планируемого объема и выделяемого финансирования.
- Отсутствие динамики в структуре расходов по основным видам медицинской помощи с сохранением наиболее затратных видов ее оказания.
- Отсутствие позитивных перемен в системе оплаты труда медицинских работников.
Основные организационные проблемы в системе ОМС заключаются в следующем.
- Структурный полиморфизм территориальных систем ОМС, затрудняющий управление обязательным медицинским страхованием, не позволяющий оптимизировать и унифицировать механизмы функционирования системы ОМС на территории Российской Федерации.
- Отсутствие законодательного решения ряда проблем деятельности системы ОМС: определение и законодательное закрепление направлений модернизации системы ОМС на современном этапе; отсутствие законодательного закрепления государственных гарантий медицинской помощи населению и определения публичных обязательств в сфере здравоохранения; пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС; правовое обеспечение деятельности по защите прав застрахованных .
Наряду с указанными проблемами, требуют отдельного законодательного решения такие вопросы как: отдельное законодательство о добровольном медицинском страховании и платных медицинских услугах; обязательное страхование профессиональной ответственности медицинских работников.
- Отсутствие надлежащего государственного регулирования по основным направлениям деятельности страховой медицинской организации (далее – СМО). Основные причины назревшей необходимости регулирования деятельности страховщика в системе ОМС следующие:
Выбор страховщика осуществляется работодателями и органами местной власти, а не самими застрахованными. Вопреки ожиданиям, многочисленные страховщики (сегодня их более 300) не стали информированными покупателями медицинской помощи в интересах застрахованных и не внесли сколько-нибудь существенного вклада в повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения.
В силу экономической привлекательности и отсутствия законодательного запрета на совмещения деятельности по обязательному (ОМС) и добровольному (ДМС) медицинскому страхованию одним субъектом, все крупнейшие страховщики осуществляют эти виды страхования одновременно. В результате возникает конфликт интересов между решением социальных задач и получением максимальной прибыли.
Следствием сращивания ОМС и ДМС в одной организации является дискредитация всего института независимого страхового контроля качества медицинской помощи в системе ОМС. Дело в том, что зачастую экспертизу обоснованности и правильности оказания тех или иных «платных» и «бесплатных» услуг осуществляет одно и то же лицо. Ясно, что будучи заинтересованным в получении страховой премии по ДМС, страховщик не будет объективно влиять на качество «бюджетных услуг» в лучшую сторону.
Таким образом, совмещение в одном лице услуг по обязательному и добровольному медицинскому страхованию является одной из главных проблем медицинского страхования в целом. А корень этой проблемы – в единстве правового регулирования диаметрально противоположных видов страхования. Необходимо четкое законодательное разграничение ОМС и ДМС, вплоть до принятия отдельного закона «О добровольном медицинском страховании граждан».
Проект “Центр защиты прав инвалидов” реализует Фонд “Без Барьеров” https://barrier-free.ru при поддержке Фонда Президентских грантов и Ресурсного центра НКО г. Москвы/
Адрес: Варшавское шоссе д.76, корп.2 (по предварительной записи)
Телефон для связи: 8(985)448-8-448
Подписывайтесь в наши группы:
VK https://vk.com/club51676628
FB https://www.facebook.com/Barrierfree.ru
OK https://ok.ru/group/54575182053590
Instagram https://www.instagram.com/barrierfreeru
#ФондБезБарьеров #безбарьеров #центрзащитыправинвалидов #праваинвалидов #фондпрезидентскихгрантов #помощь #инвалиды
Поддержать Проект на номер 3434 сообщение Мечта_500
ИНН 7726379409 КПП 772601001
р/с 40703810638060068146 в ПАО Сбербанк России,
БИК 044525225, к/с 30101810400000000225