Участвуем в соревнованиях и конкурсах! Читать про это... »

Новогодний хоровод! Читать про это... »

Наша команда участников! Читать про это... »

Путешествие в Санкт-Петербург 2015! Читать про это... »

Наши добрые феи волонтеры! Читать про это... »

Умеем креативить! Читать про это... »

Участвуем в спортивных мероприятиях Читать про это... »

Наш курс только Вперед к Победе! Читать про это... »

 

Проблемы медицинского страхования

Медицинское страхование – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия

Медицинское страхование классифицируется на ОМС и ДМС. ОМС имеет основные черты государственного страхования, оно распространяется на все население России и гарантирует фиксированный объем медицинских услуг и имеет ясно видимые условия оказания помощи застрахованным.

Среди главных недостатков ОМС в РФ можно выявить следующие:

– узкий перечень гарантированных медицинских услуг по ОМС;

– недостаточный профессионализм оказания части мед. услуг по ОМС. В отличие от ОМС, ДМС является не обязательным и более полным.

ДМС предполагает дополнительные медицинские услуги, которые не включены в программы ОМС [3]. Цель ДМС заключается в оказании гарантированной помощи клиентам в случае заболевания, травмы и иного повреждения здоровья, в полном объеме. Главным недостатком ДМС является то, что не все страховщики снабжены в полном объеме медицинским оборудованием и лекарствами. Это связано с тем, что стоимость подобных медицинских услуг является дорогостоящей.

Развитие системы медицинского страхования в России обозначило ряд финансовых и организационных проблем.

Основные финансовые проблемы сводятся к следующему:

  1. Образовалась нехватка денежных средств по причине отсутствия ощутимого экономического роста в стране и сохраняющегося остаточного принципа финансирования отрасли здравоохранения.
  2. Низкий тариф единого социального налога в части средств на обязательное медицинское страхование работающего населения, поскольку величина этих отчислений не увязана со стоимостью «страхового года» работающего населения.
  3. Недостаточное финансирование системы ОМС на страхование неработающего населения имеет три основные причины: отсутствует законодательная основа по размеру страхового взноса на неработающее население; неисполнение закона о медицинском страховании администрациями субъектов РФ в части страховых взносов на неработающее население; непогашение сформировавшейся значительной финансовой задолженности по страховым взносам на неработающее население в ряде субъектов РФ.
  4. Дефицит финансового покрытия территориальных программ ОМС. Данная причина связана с отсутствием сбалансированности финансовых возможностей системы ОМС и объемов медицинской помощи, включенных в Базовую (а, соответственно и в территориальные) программу обязательного медицинского страхования, ежегодно утверждаемую Правительством РФ. Программа основана на минимальном подушевом нормативе.
  5. Многоканальность финансирования медицинских организаций (ОМС, добровольное (дополнительное) медицинское страхование (ДМС), бюджет, платные медицинские услуги и т.д.) существенно снижает возможности контроля за использованием средств в ЛПУ и создает предпосылки для сговора.
  6. Многовариантность и отсутствие унификации способов оплаты медицинской помощи на сегодня, оказываемой как в стационарных, так в амбулаторно-поликлинических учреждениях системы здравоохранения.
  7. Низкие тарифы оплаты медицинских услуг – структура тарифов в системе ОМС формируется исходя из планируемого объема и выделяемого финансирования.
  8. Отсутствие динамики в структуре расходов по основным видам медицинской помощи с сохранением наиболее затратных видов ее оказания.
  9. Отсутствие позитивных перемен в системе оплаты труда медицинских работников.

Основные организационные проблемы в системе ОМС заключаются в следующем.

  1. Структурный полиморфизм территориальных систем ОМС, затрудняющий управление обязательным медицинским страхованием, не позволяющий оптимизировать и унифицировать механизмы функционирования системы ОМС на территории Российской Федерации.
  2. Отсутствие законодательного решения ряда проблем деятельности системы ОМС: определение и законодательное закрепление направлений модернизации системы ОМС на современном этапе; отсутствие законодательного закрепления государственных гарантий медицинской помощи населению и определения публичных обязательств в сфере здравоохранения; пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС; правовое обеспечение деятельности по защите прав застрахованных [6].

Наряду с указанными проблемами, требуют отдельного законодательного решения такие вопросы как: отдельное законодательство о добровольном медицинском страховании и платных медицинских услугах; обязательное страхование профессиональной ответственности медицинских работников.

  1. Отсутствие надлежащего государственного регулирования по основным направлениям деятельности страховой медицинской организации (далее – СМО). Основные причины назревшей необходимости регулирования деятельности страховщика в системе ОМС следующие [2]:

Выбор страховщика осуществляется работодателями и органами местной власти, а не самими застрахованными. Вопреки ожиданиям, многочисленные страховщики (сегодня их более 300) не стали информированными покупателями медицинской помощи в интересах застрахованных и не внесли сколько-нибудь существенного вклада в повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения.

В силу экономической привлекательности и отсутствия законодательного запрета на совмещения деятельности по обязательному (ОМС) и добровольному (ДМС) медицинскому страхованию одним субъектом, все крупнейшие страховщики осуществляют эти виды страхования одновременно. В результате возникает конфликт интересов между решением социальных задач и получением максимальной прибыли.

Следствием сращивания ОМС и ДМС в одной организации является дискредитация всего института независимого страхового контроля качества медицинской помощи в системе ОМС. Дело в том, что зачастую экспертизу обоснованности и правильности оказания тех или иных «платных» и «бесплатных» услуг осуществляет одно и то же лицо. Ясно, что будучи заинтересованным в получении страховой премии по ДМС, страховщик не будет объективно влиять на качество «бюджетных услуг» в лучшую сторону.

Таким образом, совмещение в одном лице услуг по обязательному и добровольному медицинскому страхованию является одной из главных проблем медицинского страхования в целом. А корень этой проблемы – в единстве правового регулирования диаметрально противоположных видов страхования. Необходимо четкое законодательное разграничение ОМС и ДМС, вплоть до принятия отдельного закона «О добровольном медицинском страховании граждан».

0

Автор публикации

не в сети 3 дня

Anna.Chernyaeva

1
Комментарии: 0Публикации: 24Регистрация: 12-11-2018

Добавить комментарий

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Авторизация
*
*
Регистрация
*
*
*
Пароль не введен
*

Генерация пароля